Spin Room

Nowoczesna strona polityki.

Reforma systemu opieki zdrowotnej w USA – zarys.

Posted on | Styczeń 10, 2010 | 1 Comment

Postanowiłem napisać ten długi jak na standardy blogowe tekst, aby w kompleksowy sposób odpowiedzieć na pytanie „Czym jest reforma systemu opieki zdrowotnej w USA?” Może wydawać się to paradoksalne, ale zarówno w USA jak i w Polsce ta sprawa nie jest do końca jasna, mimo tego że debata na ten temat trwa już niemal rok.

By odpowiedzieć na to pytania trzeba na początek przyjrzeć się obecnemu kształtowi i procesowi rozwoju systemu ochrony zdrowia i ubezpieczeń zdrowotnych w USA. System ten jest bardzo skomplikowanym labiryntem wielu różnych programów wprowadzanych na przestrzeni ostatnich kilkudziesięciu lat. Jego podstawowym założeniem jest to że opiera się on na ubezpieczycielach prywatnych, i tylko w szczególnie określonych sytuacjach ubezpieczycielem jest państwo. Co więcej, w ramach tego modelu na przestrzeni lat wykształcił się tzw. employer-based health system w którym to pracodawcy są głównymi klientami firm ubezpieczeniowych.

Ocenia się że około 160 mln Amerykanów (czyli 60% wszystkich ubezpieczonych) korzysta z opieki zdrowotnej właśnie poprzez swojego pracodawcę. Warto jednak już w tym momencie zauważyć, że pracodawcy nie mają w obowiązku ubezpieczać swoich pracowników, nie ma też regulacji dotyczących zakresu tego ubezpieczenia, co powoduje że powszechne jest wykupywanie dodatkowych pakietów usług na własną rękę. I tak około 25 mln mieszkańców USA  jest underinsured czyli ich polisa ubezpieczeniowa nie wystarcza w pełni na pokrycie rachunków medycznych. 28% korzysta z rożnych programów rządowych, 15% jest nieubezpieczonych – 46 milionów w 2007 r. Wedle różnych szacunków, rocznie w USA 45 tys. ludzi umiera z tego powodu.

Historia

Jak już wspomniałem, obecny kształt systemu to efekt jego powolnej ewolucji, która zaczęła się w czasie wojny secesyjnej (1861-1865). Wtedy to pierwsze zdrowotne polisy ubezpieczeniowe zaczęły być oferowane na rynku , początkowo jednak dotyczyły tylko leczenia urazów doznanych w wypadkach na kolei czy też podróży statkiem. Dopiero w pierwszych dekadach XX wieku ubezpieczenia zdrowotne stały się powszechne, co było przede wszystkim związane z rozwojem techniki medycznej i możliwości leczenie chorób i urazów. W roku 1929 r. grupa nauczycieli w Dallas podpisała umowę z szpitalem Baylor w której nauczyciele zobowiązali się płacić miesięczną stawkę w zamian za leczenie i opiekę w tym szpitalu. W 1932 r. (wówczas działające na zasadzie non-profit) towarzystwa ubezpieczeniowe, istniejące zresztą do dzisiaj – Blue Cross i Blue Shield zaczęły oferować grupowe plany ubezpieczeniowe. W latach 40-tych i 50-tych, ubezpieczenia wykupowane przez pracodawców na rzecz swoich pracowników stały się powszechne, głównie ze względu na korzystne warunki opodatkowania takich pakietów. W 1958 r. w ten czy inny sposób 75% mieszkańców USA było ubezpieczonych.

Potężne lobby lekarzy i rosnące w siłę lobby ubezpieczeniowe do lat 60 tych skutecznie tłumiły próby wprowadzenie obowiązkowego ubezpieczenia lub próby państwowego systemu ubezpieczeń (Social Security Act 1935 i Murray-Wagner-Dingell Act 1949). Politycy w administracji Eisenhowera nie przejawiali też większego zainteresowania wprowadzeniem dalszych zmian w systemie. Dopiero elekcja Johna F. Kennedy’ego i przejęcie przez Demokratów kontroli w Kongresie w 1964 spowodowało, że temat ubezpieczeń zdrowotnych znowu znalazł się na celowniku polityków. W 1965 r. rządowe programy Medicare ubezpieczenie osób starszych (powyżej 65 roku życia) i Medicaid – ubezpieczenie osób poniżej pewnego progu dochodów weszły w życie. Do dnia dzisiejszego, reformy te przeprowadzone przez administracje Lyndona B.Johnsona w ramach jego programu Wielkiego Społeczeństwa (Great Society) były ostatnimi dużymi zmianami legislacyjnymi w systemie ubezpieczeń i opieki zdrowotnej.

Medicare.

Medicare dotyczy osób po 65 roku życia. Program Medicare pierwotnie składał się z dwóch części – Medicare A i B. Pierwsza z nich obejmuje koszty leczenia szpitalnego, a druga – ogólne koszty medyczne, co obejmuje przede wszystkim badania profilaktyczne i inne typu leczenie (rehabilitacja itd.) które nie jest wprost pokryte w części A. Część A jest bezpłatna, część B wymaga opłacania (co miesiąc jest to zwykle ok. 80 dolarów )  Wprowadzona w 1997 część Mediacare C (albo Medicare Advantage) umożliwia połączenie planu federalnego z planem oferowanym przez prywatnego ubezpieczyciela, przez co daje beneficjentom więcej możliwości wyboru planu ubezpieczeniowego i np. lepszej koordynacji z dodatkowymi usługami oferowanym przez ubezpieczycieli prywatnych. Najbardziej kontrowersyjny fragment Medicare to ustanowiona przez administrację Busha w 2006 Medicare Part D która zapewnia możliwość wyboru wysoko subsydiowanych przez państwo planów (czy też pakietów) refundacji lekarstw. Jednak rząd federalny nie może negocjować cen leków z firmami farmaceutycznymi przez co plan ten bywa określany jako gigantyczny podarunek dla firm z tego sektora, które silnie lobbowały za jego przyjęciem. Wedel ocen CBO (Congressional Budget Office) Part D miał kosztować około 400 miliardów dolarów w ciągu 10 lat od jego wprowadzania co stanowi około połowy kosztów całej reformy proponowanej obecnie przez Demokratów. Jednak reforma Obamy nie będzie powodować wedle CBO wzrostu deficytu (ten termin określa się mianem deficit neutral) a nawet ma przyczynić się do jego spadku, w przeciwieństwie do Medicare D. Generalnie rzecz biorąc Medicare finansowane jest z podatków, głównie z FICA (Federal Insurance Contributions Act)

Medicaid i SCHIP

W przeciwieństwie do Medicare, Medicaid to plan o charakterze mieszanym, skierowany do osób najbiedniejszych, których nie stać na wykupienie ubezpieczenia i które jednocześnie nie są ubezpieczane przez pracodawcę. Jego finansowaniem zajmuje się nie tylko rząd federalny ale także poszczególne stany. Dlatego też istnieją odrębne programy – w Kalifornii działa program Medi-Cal, w Tennessee TennCare itd. Nie wszyscy poniżej określonego progu dochodów mogą stać się beneficjentami Medicare: istnieją dalsze wymagania dotyczące wieku, stopnia i rodzaju upośledzenia czy innych czynników. Wymagania te różnią się w zależności od stanu. W niektórych stanach konieczne też jest wpłacania niewielkiej kwoty (np. 25 dolarów) co miesiąc. W 2008 z tego programu korzystało ogólnie w USA 58 milionów osób.

Z Medicaid związany jest Program SCHIP czyli State Children’s Health Insurance Program. Dotyczy dzieci w rodzinach w których rodzice nie kwalifikują się do Medicaid ani tez nie zapewniają ubezpieczenia swoim dzieciom w inny sposób (np. poprzez programy pracownicze). SCHIP powstał po nieudanej próbie wprowadzenia dużej reformy przez prezydenta Clintona i wszedł w życie w 1997 r. W 2006 6 milionów dzieci korzystało z tego programu.

Military Health System/ Federal Employees Health Benefits Program

Zarówno pracownicy rządu federalnego, wojskowi oraz ich rodziny i weterani korzystają z federalnych programów zapewniających opiekę medyczną. W przypadku pracowników federalnych są to podobne do Medicare programy ubezpieczeniowe, w których jednak pracownik musi wpłacać część swoich składek. Całosć planów dla rozmaitych agend rządu federalnego zgrupowana jest pod ogólnym parasolem Federal Employees Health Benefits Program (FEHB). Również członkowie Kongresu USA są uprawnieni do korzystania z tego programu.

W przypadku programów wojskowych oraz przeznaczonych dla weteranów, rząd federalny (Departament Obrony i Departament ds. Weteranów) nie tylko zapewnia pokrycie kosztów leczenia, ale także prowadzi szpitale, centra leczenia i rehabilitacji dla objętych tymi programami osób. Jest to jedyny obszar w 100% federalnej opieki medycznej w USA. Programy militarne obejmują około 9.5 miliona osób.

Reforma 2009/2010.

Amerykański system zdrowotno-ubezpieczeniowy jest nie tylko skomplikowany, ale tez generuje spore starty oraz Jak wynika z szacunków świeżego raportu przygotowanego przez Thompson-Reuters, około 800 miliardów dolarów rocznie marnuje się w USA w związku z wydatkami w ramach systemu  ubezpieczeniowo-medycznego. USA lokują się na 38 miejscu na świecie jeśli chodzi o średnią długość życia wedle raportu WHO na 2009 r. mimo gigantycznych wydatków na opiekę zdrowotną.

Nie ma jak do tej pory jednej ustawy reformującej służbę zdrowia w Kongresie. Od czasu zaprzysiężenia prezydenta Obamy w styczniu, po miesiącach sporów w Partii Demokratycznej i walk o każde słowo w komisjach Izby i Senatu, zarówno Izba jak i Senat przegłosowały swoje wersje ustawy. Jej wspólne punkty to:

• Głęboka regulacja działalności firm ubezpieczeniowych czyli np. prawne zakazanie praktyk polegających na odmawianiu ubezpieczenia ze względu na wcześniejsze choroby czy urazy albo skokowego zwiększania przez firmy ubezpieczeniowe kosztów ubezpieczenia przy wykryciu choroby.

• Wprowadzenie obowiązku ubezpieczenia się (individual mandate) dla osób które nie kwalifikują się do określonych programów rządowych (Medicaid, Medicare itd.) Ten pomysł w czasie kampanii krytykował Obama a popierała Hillary Clinton.

• Wprowadzenie jednolitego rynku ubezpieczeń (Health Insurance Exchange) na poziomie stanowym (albo krajowym w reformie przegłosowanej przez Izbę Reprezentantów), przeznaczonego na początku dla ludzi którzy wykupują ubezpieczenia indywidualnie.

• Redukcja zbędnych wydatków na Medicare i inne cięcia wydatków, zmiany w Medicare Part D

• Standaryzacja ubezpieczeń pracowniczych, większe podatki dla pracodawców którzy nie zapewniają swoim pracownikom ubezpieczenia.

• Rozszerzenie zakresu osób uprawnionych do korzystania z programu Medicaid. Kilkadziesiąt miliardów dolarów na program tzw. Community Health Centers w których wszyscy za niewielką opłatą będą mogli uzyskać podstawową opiekę medyczną (w tym dentystyczną). Program ten funkcjonuje teraz w stanie Vermont i będzie stopniowo rozszerzany na cały kraj.

• Subsydia (o dość ograniczonym zakresie) dla osób które nie kwalifikują się do żadnego z planów rządowych, ale jednocześnie nie są do końca w stanie samodzielnie wykupywać ubezpieczenia.

• Liczne programy pilotażowe w całym systemie, dotyczące m.in. technologii informatycznych, innowacji w zarządzaniu i przyznawaniu funduszy itd.

Nie jest jeszcze pewne czy w ostatecznej wersji reformy znajdzie się tzw. opcja rządowa (public option) czyli stworzenie rządowej „firmy ubezpieczeniowej” (stanowej lub federalnej) która ma konkurować z prywatnymi ubezpieczycielami. Kwestia ta od miesięcy wywołuje wiele kontrowersji, i jest uznawana przez Republikanów za początek rządowego przejęcie służby zdrowia. Tymczasem lewica uważa public option za jedyną metodę wprowadzenia rzeczywistej konkurencji na rynku i przez to zmniejszenie cen ubezpieczeń (w wielu stanach działają tylko 1-2 firmy ubezpieczeniowe). Public option znajduje się w wersji ustawy przyjętej przez Izbę Reprezentantów, w wersji senackiej jej nie ma. W styczniu 2010, w czasie międzyizbowych negocjacji (conference) ma powstać jednolita wersja ustawy, która później zostanie poddana pod głosowanie w Senacie i Izbie Reprezentanatów. Uważa się że naciski konserwatywnych Demokratów w Senacie spowodują że, public option raczej nie wejdzie w skład finalnej reformy.

Reforma ma – wedle ocen Kongresowego Biura Budżetowego – kosztować około 850 miliardów dolarów w ciągu 10 lat, w założeniu ma w tym czasie zredukować deficyt o około 100 miliardów. Ostateczne szacunki staną się możliwe gdy powstanie finalna wersja legislacji. Redukcja deficytu ma zostać osiągnięta poprzez kombinacje cięć w wydatkach, oraz wprowadzenie nowych podatków – obejmujących m.in. niektóre programy ubezpieczeniowe czy też pracodawców (w pewnych szczególnych okolicznościach) Całość reformy wejdzie w życie w 2014 r. jej poszczególne elementy będą uruchamiane od 2010 roku.

Podsumowanie.

Program Apollo kosztował w przeliczeniu na dzisiejsze dolary około 135 miliardów $ Obama w ciągu swojego urzędowania być może nie wyśle człowieka z powrotem na Księżyc. Ale reforma, jeśli tylko wejdzie w życie, też zapewni jego administracji miejsce w historii.

Piszę „jeśli tylko wejdzie w życie” z prostego powodu. 19 stycznia odbędą się wybory uzupełniające do Senatu USA w stanie Massachusetts. Jeśli Scott Brown, kandydat Republikanów wygra – co wedle sondaży jest możliwe –  szanse na to że w finalnym głosowaniu Demokraci znajdą 60 potrzebnych do przełamania nieuniknionej obstrukcji (filibustera) GOP są minimalne. Ironia  całej sytuacji polega na tym, że wybory te organizowane są by zapełnić miejsce w Senacie po zmarłym w 2009 r. senatorze Kennedy’m który całe swoje życie jako legislator poświęcił walce o kompleksową reformę zdrowotną.

Comments

One Response to “Reforma systemu opieki zdrowotnej w USA – zarys.”

  1. Anonim
    Grudzień 23rd, 2017 @ 06:37

    Hholufg

Leave a Reply